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Diskussion
Ist die Säuglingszeit aus medizinischer Sicht das beste Alter für eine Vorhautbeschneidung? Obwohl es eine Fülle von Belegen über die Vorzüge der männlichen Beschneidung gibt [9, 12, 13, 18], ist die überlegung berechtigt, ob tatsächlich schon im Säuglingsalter der Eingriff vorgenommen werden sollte oder nicht vielleicht besser erst später, wenn der Junge seine eigene Entscheidung fällen kann [19, 20]. Einige der Vorteile der Beschneidung im Säuglingsalter wurden in einem Bericht vorgestellt, der 2007 von einer Expertengruppe der US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zusammengestellt wurde [13]. Hier werden wir verschiedene Gründe dafür diskutieren, warum die Säuglingszeit die optimale Zeit für eine männliche Beschneidung ist. Ein unmittelbarer medizinischer Nutzen der männlichen Beschneidung ist die außerordentlich starke Senkung des Risikos eines Harnwegsinfekts (UTI), das im Säuglingsalter höher ist als in allen anderen Lebensjahren und zehnmal größer, wenn der männliche Säugling nicht beschnitten ist [21-26]. UTIs sind bei unbeschnittenen männlichen Säuglingen sehr verbreitet [22-26] und verursachen starke Schmerzen. UTI als die eigentliche Ursache für Fieber wird in diesem Alter oft nicht diagnostiziert [27, 28]. Bei fiebernden Jungen, die von Eltern in die Notfallaufnahme von Krankenhäusern gebracht werden, weisen 36% der unbeschnittenen Jungen Bakterien im Urin als wahrscheinliche Ursache auf, im Vergleich zu nur 1,6% der beschnittenen Jungen [29]. Ein wachsendes Problem ist die zunehmende Antibiotikaresistenz von pathogenen Bakterien unter der Vorhaut [30]. Je jünger ein Säugling, desto größer sind Wahrscheinlichkeit und Schwere einer UTI und desto größer ist das Risiko von Sepsis oder Tod [31]. Bei der sich noch entwickelnden kindlichen Niere [26, 32] kann eine UTI in 34% - 86% der Fälle [33, 34] zu einer bleibenden Nierenschädigung führen. Somit sind männliche Säuglinge einem erhöhten Risiko für spätere lebensbedrohliche Gesundheitsstörungen ausgesetzt [35], wie z. B. Nierenversagen im Endstadium, das in 10% der Fälle zu erwarten ist [26]. Auch bei erwachsenen Männern ist das Risiko eines Harnwegsinfekts mehr als fünffach erhöht, wenn sie nicht beschnitten sind [36]. Daher bietet eine Beschneidung im Säuglingsalter eine lebenslange Verringerung des Risikos von Harnwegsinfektionen. Die Beschneidung des männlichen Säuglings bietet darüber hinaus sofortigen Schutz gegen Entzündungen an der Penishaut wie z. B. Balanitis, Posthitis und Balanoposthitis, die für gewöhnlich durch Candida-Pilze [37] verursacht werden. Balanitis betraf 5,9% der unbeschnittenen Jungen in einer Studie [38] und 14% der unbeschnittenen Jungen in einer anderen Untersuchung [39]. Bei männlichen dermatologischen Patienten wurde Balanitis bei 13% der Unbeschnittenen, aber nur bei 2,3% der Beschnittenen diagnostiziert [40]. Nach Sichtung relevanter Studien [38-46] haben wir eine Meta-Analyse durchgeführt, um den Effekt der Vorhautbeschneidung auf das Risiko einer Balanitis festzustellen. Diese Analyse ergab eine Odds Ratio von 0,32 (95%-Konfidenzintervall 0,20-0,52), also eine Senkung des Risikos um zwei Drittel (Abbildung 1). Balanoposthitis war in 26% der Fälle die Ursache für eine erworbene Phimose [47]. Bei der erworbenen Phimose ist die Vorhautöffnung so eng, dass die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann. Lichen sclerosis, eine chronische Hautentzündung, die zu weißem Plaque und Atrophie der Epidermis führt, ist eine Krankheit, die nur unbeschnittene Männer betrifft. Zu 35% [48] bis 55% [49] tritt diese Krankheit bei Männern mit Typ-2-Diabetes auf und erreicht ihren Gipfel im Alter von 30-39 Jahren [50]. Obwohl dieses Krankheitsbild sehr effektiv durch eine Beschneidung geheilt werden kann [50], ist eine Prävention durch Beschneidung im Säuglingsalter sinnvoller. Das Aufschieben einer Beschneidung erhöht daher bei Jungen und Männern das Risiko für Entzündungen des Penis. Abbildung 1: Forest-Plot-Darstellung des Zusammenhang zwischen Vorhautbeschneidung und dem Risiko für Entzündungen des Penis, Ergebnisse aus 8 Studien [38-45]. Bei der gezeigten Meta-Analyse wurde eine Studie mit starken Ausreißern [46] ausgeschlossen, weil ihr Einschluss zu einer signifikanten Heterogenität zwischen den Studien geführt hätte (p = 0,03), die beim Ausschluss nicht besteht (p = 0,40). Alle Jungen werden mit einer Vorhautverengung geboren, die sich bis zum Alter von 3 Jahren bei 90% von alleine behebt. Bei den restlichen 10% kann die bleibende Vorhautverengung zu Problemen bei der Harnentleerung, Ballonierung der Vorhaut beim Wasserlassen und Schmerzen bei der Erektion (siehe Review [9]) führen. Auch eine spätere Paraphimose kann durch eine Beschneidung im Säuglingsalter vermieden werden. Eine Beschneidung im Säuglingsalter hat zur Folge, dass Männer bereits beim ersten Sexualkontakt einen relativen Schutz gegen STIs haben, die bekanntermaßen bei Unbeschnittenen häufiger auftreten [9, 12, 18, 51, 52]. Meta-Analysen von Beobachtungsstudien zeigen, dass eine Vorhautbeschneidung im Säuglingsalter einen relativen Schutz bietet gegen Infektionen mit dem humanen Papilloma-Virus (HPV) [53, 54], Herpes genitalis (HSV-2) [51], Syphilis [51] und HIV [55]. In randomisierten klinischen Studien (RCTs) konnten die aus Meta-Analysen von Beobachtungsstudien [51, 55] stammenden Erkenntnisse über die protektiven Effekte der Beschneidung weitgehend reproduziert werden [55-61], mit Ausnahme von Syphilis und HIV. Die RCTs zeigten jedoch mit zunehmender Beobachtungsdauer nach der Beschneidung stärkere protektive Effekte gegenüber STIs. Der Schutzeffekt ist größer, wenn die männliche Beschneidung bereits vor dem ersten Sexualkontakt stattfindet [51]. Bei Männern, die mit Männern Geschlechtsverkehr haben (MSM), bietet die Beschneidung kaum einen Infektionsschutz bei rein rezeptivem ("passivem") Analverkehr. Allerdings scheint die Beschneidung Männer zu schützen, die ausschließlich insertiven ("aktiven") Analverkehr ausüben. ähnlich verhält es sich bei vaginalem Geschlechtsverkehr zwischen Mann und Frau [62-64]. Die geringere Wahrscheinlichkeit beschnittener Männer, Träger von Geschlechtskrankheiten zu sein, führt zu einem verringerten Infektionsrisiko der Geschlechtspartner. Frauen, deren Geschlechtspartner beschnitten ist, haben ein geringeres Risiko für eine HPV-Infektion, der vornehmlichen Ursache von Krebs des Gebärmuttermundes [53, 65-67], weiterhin ein geringeres Risiko für eine Infektion mit Trichomonas vaginalis [68] und bakteriellen Entzündungen der Vagina [68, 69]. Zwar ergaben RCTs keine eindeutigen Ergebnisse, doch Beobachtungsstudien zeigen, dass die Beschneidung der männlichen Vorhaut bei Frauen das Risiko für Infektionen mit HSV-2 [70], Chlamydia trachomatis [71] und HIV [72-74] senkt. Die Wahl des richtigen Zeitpunkts für eine männliche Beschneidung hat die gleichen Implikationen für alle STIs, die durch eine männliche Beschneidung vermieden werden können. Wenn ein Mann vor seiner Beschneidung sexuell aktiv wird, ist er während dieser Zeit einem erhöhten STI-Infektionsrisiko ausgesetzt. Die Länge dieser Zeitspanne hängt davon ab, in welchem Alter die Beschneidung eventuell doch noch durchgeführt wird. In Ländern mit einem hohen Verbreitungsgrad von STIs ist das Infektionsrisiko vor der Beschneidung im Erwachsenenalter erheblich. HPV und HSV-2 sind in nahezu allen Ländern der Welt epidemisch verbreitet [75, 76]. Bei einer Beschneidung im Säuglings- oder Kindesalter, also vor dem ersten Sexualkontakt, kann es auch währen der Heilungszeit nicht zu einer Infektion mit Geschlechtskrankheiten kommen. Das Peniskrebsrisiko ist bei unbeschnittenen Männern deutlich höher als bei beschnittenen [54, 77]. Viele der oben beschriebenen Gesundheitsprobleme sind mit einem erhöhten Risiko für Peniskrebs verbunden. Meta-Analysen ergaben, dass bei einer Phimose das Peniskrebsrisiko etwa 12-fach erhöht ist (8 Studien), bei einer Balanitis 3,8-fach (4 Studien), und durch Smegma 3,0-fach (4 Studien) [54]. Diese Faktoren findet man gehäuft oder ausschließlich bei unbeschnittenen Männern. Bei wenigstens der Hälfte aller Fälle von Peniskrebs konnten hochgefährliche HPV-Typen nachgewiesen werden [78, 79], die als auslösender Faktor gelten [54]. Eine Meta-Analyse [53, 54] und Daten eines RCT [60, 80-85] konnten belegen, dass die männliche Beschneidung gegen HPV-Infektionen schützt. Eine sehr konservative Meta-Analyse stellte fest, dass bei Männern, die in ihrer Kindheit beschnitten worden waren, zwei Drittel weniger Peniskrebsfälle auftreten [77]. Es wurde ferner gezeigt, dass der Schutzeffekt einer männlichen Beschneidung bezüglich invasivem Peniskrebs größer ist als bezüglich Peniskrebs in situ [77]. Wegen des Lead-Time-Bias und des früheren Diagnosezeitpunktes wird der protektive Effekt der Beschneidung in dieser Studie vermutlich deutlich unterschätzt [77]. Ein scheinbarer Zusammenhang zwischen männlicher Beschneidung im Erwachsenenalter und Peniskrebs ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass Beschneidungen im Erwachsenenalter oft nach langjähriger Phimose, wegen chronischer Entzündungen oder zur Entfernung bösartiger Veränderungen durchgeführt werden und diese Faktoren jeweils selbst mit einem erhöhten Peniskrebsrisiko assoziiert sind. Daher ist nicht notwendigerweise davon auszugehen, dass der Aufschub einer Vorhautbeschneidung bis ins Erwachsenenalter das Peniskrebsrisiko erhöht. Es gibt auch wissenschaftliche Belege dafür, dass die männliche Beschneidung gegen Prostatakrebs schützt, vermutlich weil dieser Tumor bei Männern mit STIs häufiger auftritt (siehe Reviews [9, 54, 86]). Das Argument, Nutzen und Risiken der Vorhautbeschneidung hielten sich die Waage, hält einer genaueren Betrachtung nicht stand, wie Tabelle 1 zeigt. Dort ist auch der jeweilige Evidenzgrad dargestellt [87]. Zwar bringt die Beschneidung auch im Erwachsenenalter noch viele gesundheitliche Vorteile und ist deshalb heute eine wichtige Maßnahme in subsaharischen Ländern Afrikas mit einer hohen Verbreitung von HIV. Dennoch gibt es eine klare Evidenz dafür, dass die Vorteile einer Vorhautbeschneidung im Säuglingsalter deutlich höher ausfallen (Tabelle 1). Fasst man die Häufigkeiten jener Krankheitsbilder zusammen, die öfter bei unbeschnittenen Männern auftreten, ergeben die Analysen, dass bis zu 50% der unbeschnittenen Männer im Laufe ihres Lebens medizinische Hilfe wegen mindestens eines dieser Gesundheitsprobleme in Anspruch nehmen müssen (Tabelle 1). Aufgrund des sofortigen und lebenslangen Nutzens bezüglich einer Vielzahl von ernsthaften Krankheiten und Infektionen bleibt die Säuglingszeit die optimale Zeit für eine Beschneidung. Das Peniskrebsrisiko ist bei unbeschnittenen Männern deutlich höher als bei beschnittenen [54, 77]. Viele der oben beschriebenen Gesundheitsprobleme sind mit einem erhöhten Risiko für Peniskrebs verbunden. Meta-Analysen ergaben, dass bei einer Phimose das Peniskrebsrisiko etwa 12-fach erhöht ist (8 Studien), bei einer Balanitis 3,8-fach (4 Studien), und durch Smegma 3,0-fach (4 Studien) [54]. Diese Faktoren findet man gehäuft oder ausschließlich bei unbeschnittenen Männern. Bei wenigstens der Hälfte aller Fälle von Peniskrebs konnten hochgefährliche HPV-Typen nachgewiesen werden [78, 79], die als auslösender Faktor gelten [54]. Eine Meta-Analyse [53, 54] und Daten eines RCT [60, 80-85] konnten belegen, dass die männliche Beschneidung gegen HPV-Infektionen schützt. Eine sehr konservative Meta-Analyse stellte fest, dass bei Männern, die in ihrer Kindheit beschnitten worden waren, zwei Drittel weniger Peniskrebsfälle auftreten [77]. Es wurde ferner gezeigt, dass der Schutzeffekt einer männlichen Beschneidung bezüglich invasivem Peniskrebs größer ist als bezüglich Peniskrebs in situ [77]. Wegen des Lead-Time-Bias und des früheren Diagnosezeitpunktes wird der protektive Effekt der Beschneidung in dieser Studie vermutlich deutlich unterschätzt [77]. Ein scheinbarer Zusammenhang zwischen männlicher Beschneidung im Erwachsenenalter und Peniskrebs ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass Beschneidungen im Erwachsenenalter oft nach langjähriger Phimose, wegen chronischer Entzündungen oder zur Entfernung bösartiger Veränderungen durchgeführt werden und diese Faktoren jeweils selbst mit einem erhöhten Peniskrebsrisiko assoziiert sind. Daher ist nicht notwendigerweise davon auszugehen, dass der Aufschub einer Vorhautbeschneidung bis ins Erwachsenenalter das Peniskrebsrisiko erhöht. Es gibt auch wissenschaftliche Belege dafür, dass die männliche Beschneidung gegen Prostatakrebs schützt, vermutlich weil dieser Tumor bei Männern mit STIs häufiger auftritt (siehe Reviews [9, 54, 86]). Das Argument, Nutzen und Risiken der Vorhautbeschneidung hielten sich die Waage, hält einer genaueren Betrachtung nicht stand, wie Tabelle 1 zeigt. Dort ist auch der jeweilige Evidenzgrad dargestellt [87]. Zwar bringt die Beschneidung auch im Erwachsenenalter noch viele gesundheitliche Vorteile und ist deshalb heute eine wichtige Maßnahme in subsaharischen Ländern Afrikas mit einer hohen Verbreitung von HIV. Dennoch gibt es eine klare Evidenz dafür, dass die Vorteile einer Vorhautbeschneidung im Säuglingsalter deutlich höher ausfallen (Tabelle 2). Fasst man die Häufigkeiten jener Krankheitsbilder zusammen, die öfter bei unbeschnittenen Männern auftreten, ergeben die Analysen, dass bis zu 50% der unbeschnittenen Männer im Laufe ihres Lebens medizinische Hilfe wegen mindestens eines dieser Gesundheitsprobleme in Anspruch nehmen müssen (Tabelle 1). Aufgrund des sofortigen und lebenslangen Nutzens bezüglich einer Vielzahl von ernsthaften Krankheiten und Infektionen bleibt die Säuglingszeit die optimale Zeit für eine Beschneidung. Zwar stützt die medizinische Evidenz die These, dass die Säuglingszeit das optimale Alter für eine Beschneidung ist, doch die Einführung einer routinemäßigen Beschneidung männlicher Säuglinge stößt in solchen Ländern auf Schwierigkeiten, in denen die Beschneidung traditionell Teil einer Reifezeremonie ist oder die traditionell die Beschneidung ablehnen. Zu letzteren zählen auch solche Länder, in denen die Beschneidung sogar als Kennzeichen einer bestimmten Religionszugehörigkeit gilt (beispielsweise Hindu versus Muslime). Ist das Säuglingsalter die beste Zeit aus chirurgischer Sicht? Es besteht klare Evidenz dafür, dass eine Beschneidung im Säuglingsalter weniger Risiken mit sich bringt als eine Beschneidung in der späteren Kindheit oder danach. Laut umfangreichen Datenreihen liegt die chirurgische Komplikationsrate bei Vorhautbeschneidungen in der Säuglingszeit zwischen 0,2% und 0,6% [23, 88-90]. Höhere Raten zwischen 2% und 10% wurden in deutlich älteren und kleineren Studien veröffentlicht [91-93]. In einem kürzlich erstellten systematischen Review wurde eine mediane Komplikationshäufigkeit von 1,5% bei Neugeborenen- oder Säuglingsbeschneidungen ermittelt, verglichen mit 6% bei Jungen, die bei der Beschneidung älter als 1 Jahr waren [94]. Fast alle dieser Komplikationen waren geringfügig und konnten leicht - und vollständig - geheilt werden. Bei Säuglingen und älteren Kindern waren schwere Komplikationen (im Vergleich zu leichten Komplikationen) selten, mit einem Median von nahe Null [94]. Auch wenn die Komplikationsrate bei späten Beschneidungen nicht Gegenstand des systematischen Review war, wurde berichtet, dass Beschneidungen bei Erwachsenen häufiger Komplikationen mit sich brachten als Beschneidungen bei Kindern im Alter von über 1 Jahr [94]. In den groß angelegten RCTs über Beschneidungen bei Erwachsenen wurden Komplikationen in 1,7% bis 3,8% der Fälle beobachtet. Die Komplikationen waren jedoch alle leichten oder mittleren Grades und konnten erfolgreich behandelt werden [56-58] (Tabelle 3). Eine weitere Problematik bei Beschneidungen im späteren Lebensalter ist die Angst vor Komplikationen - sei sie berechtigt oder unberechtigt. Solche ängste können ein bedeutendes Hindernis bei der Beschneidung im Erwachsenenleben sein. In einer US-amerikanischen Studie sorgten sich 59% der Männer vor möglichen Blutungen und Infektionen [95]. Eine Studie in China ergab, dass sich 12,5% der Männer Sorgen wegen einer möglichen Infektion machten [96]. Daher sollte die Bevölkerung verstärkt über die niedrige Komplikationsrate bei Vorhautbeschneidungen aufgeklärt werden, um unnötige ängste zu vermeiden. Weitere Vorteile von Beschneidungen im Säuglingsalter sind die Einfachheit des Eingriff an einem Säugling (geringe Mobilität), die Kürze der Operation, die Möglichkeit des nahtfreien Wundverschlusses, die schnelle Heilung und das gute kosmetische Ergebnis [97, 98]. Weiterführende Informationen können einem umfassenden Review über die Operationsinstrumente und -techniken bei Beschneidungen im Säuglingsalter und danach entnommen werden [99]. Der Vergleich von Häufigkeit und Schwere möglicher Komplikationen des Eingriffs mit der Häufigkeit und Schwere möglicher Krankheitsbilder bei unbeschnittenen Jungen und Männern (einschließlich Tod) liefert eine starke Evidenz zugunsten einer Vorhautbeschneidung im Säuglingsalter [9] (Tabelle 1). Dennoch ist eine Beschneidung im späteren Lebensalter immer noch besser als gar keine Beschneidung. Elterliche Einstellungen zur Vorhautbeschneidung im Säuglingsalter Obwohl im Säuglingsalter der Nutzen einer Vorhautbeschneidung das Risiko klar überwiegt, ist es letztlich eine Entscheidung der Eltern, ob ihr Sohn beschnitten werden soll oder nicht. Eine Befragungsstudie in den USA ergab, dass 88% der Teilnehmer bereit waren, ihren Sohn beschneiden zu lassen [100]. Ein Review von 13 Studien aus 9 subsaharischen Ländern Afrikas ergab, dass im Median 81% (Spannbreite 70% bis 90%) der Frauen ihren Sohn beschneiden lassen würden [101]. Nach einer Informationsveranstaltung über männliche Beschneidung in der Dominikanischen Republik gaben 74% der befragten Männer an, ihre Söhne beschneiden zu lassen [102]. Im Rahmen einer Studie wurden in Indien Informationen über die Risiken und Vorzüge der Vorhautbeschneidung an Frauen vermittelt. 78% der teilnehmenden Frauen waren Hindu, gehörten also einer Religionsgruppe an, die traditionell ihre Söhne nicht beschneidet. Nach der Informationvermittlung erklärten 81% der Frauen, dass sie ihre Söhne mit Sicherheit beschneiden lassen würden, wenn der Eingriff kostenlos in einem Krankenhaus angeboten würde [103]. Nur 1% der Frauen gab an, sie würden ihren Sohn auf keinen Fall beschneiden lassen. Generell lässt sich festhalten, dass hinsichtlich des Zeitpunkts einer Beschneidung das Neugeborenen- bis Kleinkindalter von Eltern eher akzeptiert wird als das Alter danach. Leider wurde in einer Befragungsstudie in Kalifornien festgestellt, dass 40% der Eltern sich nicht ausreichend informiert fühlten, um eine fundierte Entscheidung über die Beschneidung ihres neugeborenen Sohnes treffen zu können[104]. 46% der Eltern von unbeschnittenen Jungen gaben an, dass die ärzte mit ihnen nicht über das Thema Beschneidung gesprochen hätten, im Gegensatz zu lediglich 15% der Eltern mit beschnittenen Jungen. 27% der Eltern von unbeschnittenen Jungen erklärten, sie würden im Nachhinein bei Vorliegen von mehr Informationen ihre Jungen doch beschneiden lassen. Im Gegensatz dazu gaben nur 15% der Eltern von beschnittenen Jungen an, sie würden sich im Nachhinein gegen eine Vorhautbeschneidung entscheiden. Nachdem sie schriftliches Informationsmaterial über die Vorhautbeschneidung gelesen hatten, sprachen sich 86% der befragten Eltern grundsätzlich für eine Beschneidung neugeborener Jungen aus [105]. Insgesamt war die Zustimmung bei Eltern, die in den USA geboren waren, größer als bei Eltern, die aus Lateinamerika stammten (Hispanics). Australische Eltern gaben als Gründe für eine Beschneidung männlicher Säuglinge unter anderem Familientradition, bessere Hygiene und ein niedrigeres Risiko für Krankheiten und andere Gesundheitsproblemen an, vor denen eine Beschneidung schützt [106]. In einer Studie unter afroamerikanischen Eltern waren 96% überzeugt, dass eine Beschneidung im Kindesalter gut für die Gesundheit ist, und 73% hielten sie für notwendig [107]. Interessanterweise zeigte die Studie auch, dass letztlich vor allem die Mütter die Entscheidung trafen. Daher sollten vor allem Mütter und Schwangere über die Möglichkeiten der Beschneidung ihrer männlichen Säuglinge informiert werden. Akzeptanz von männlichen Beschneidungen im Erwachsenenalter Männliche Beschneidungen im Erwachsenenalter haben durchaus Vorteile, aber ein Mann muss freiwillig von dieser Möglichkeit Gebrauch machen wollen. Daher ist es wichtig, die Akzeptanz von Beschneidung bei männlichen Erwachsenen zu untersuchen. In den USA gaben nur 13% der unbeschnittenen heterosexuellen Männer an, dass sie sich beschneiden lassen würden, um damit ihr HIV-Risiko zu senken [108]. In subsaharischen Ländern Afrikas, in denen HIV epidemisch auftritt, ergab ein Review von 13 Studien, dass im Median 65% (Spannbreite 29% bis 87%) der heterosexuellen Männer bereit waren, sich beschneiden zu lassen [101]. In einer kenianischen Studie wussten die meisten Frauen und Männer über die Notwendigkeit von "Safer Sex" bescheid [109]. In Indien stimmten von 467 unbeschnittenen heterosexuellen Männern in einer Region mit hoher HIV-Verbreitung 93% der Aussage zu, dass sich Männer zum Schutz vor HIV beschneiden lassen sollten, und insgesamt 58% der Männer würden das Angebot einer kostenlosen Beschneidung annehmen [110]. Letztere Gruppe nannte als Gründe bessere Penishygiene (97%), geringeres HIV/STI-Risiko (91%), geringeres Peniskrebsrisiko (90%) und ein geringeres Risiko für Zervixkarzinom beim weiblichen Geschlechtspartner (86%) [110]. In Kenia wurde auch die Intensivierung des sexuellen Erlebens als entscheidender Faktor genannt [109, 111]. In der Dominikanischen Republik lag die Bereitschaft von Männern, sich beschneiden zu lassen, zunächst bei nur 29%. Nach einer Informationsveranstaltung über Risiken und Nutzen des Eingriffs stieg die Quote auf 67% [102]. Die Akzeptanz in Thailand lag initial bei 14% und stieg nach einer Informationsveranstaltung auf 25% [112]. In einer chinesischen Studie waren 39% der Teilnehmer bereit, sich beschneiden zu lassen, um sich vor Infektionen zu schützen, und 46% der Teilnehmer würden es in Betracht ziehen, um auch ihre Partnerinnen zu schützen [113]. In anderen Stichproben meist heterosexueller chinesischer Männer waren in einer Studie [114] 41% bereit, sich beschneiden zu lassen, und in einer anderen Studie [115] 25%. In Studien unter Männern, die mit Männern Sex haben (MSM), zeigte eine US-Studie [95], dass 53% der unbeschnittenen Teilnehmer bereit waren, sich beschneiden zu lassen. Eine andere Studie in San Francisco ergab, dass sich 28% der Teilnehmer beschneiden lassen würden, wenn dadurch das HIV-Risiko deutlich gesenkt werden könnte. Allerdings waren Männer, bei denen eine Beschneidung den klarsten Nutzen bezüglich des HIV-Risikos bedeuten würde (nämlich Männer, die insertiven Analverkehr ohne Kondom praktizieren), nur zu 0,9% zu dem Eingriff bereit [116]. In Schottland erklärten nur 14% der befragten homosexuellen Männer ihre grundsätzliche Teilnahmebereitschaft an einer wissenschaftlichen Beschneidungsstudie [117]. Eine Studie in China ergab, dass 43% der MSM sich beschneiden lassen würden [96], und in einer anderen Studie konnte die Zahl der Männer, die sich beschneiden lassen würden, durch eine Informationsveranstaltung von zunächst 8% auf 31% gesteigert werden [118]. Die niedrigere Beschneidungsbereitschaft bei homosexuellen Männern könnte darauf zurückzuführen sein, dass jüngste Studien keinen klaren Nutzen bezüglich der Senkung des HIV-Risikos bei MSM belegen konnten [63, 119]. Allerdings wurden in diesen Studien Männer eingeschlossen, die sowohl rezeptiven als auch insertiven Analverkehr ausübten. Doch die Vorhautbeschneidung bietet Schutzeffekte nur bei Männern, die meist oder ausschließlich insertiven Analverkehr ausüben [63, 119]. Selbst wenn ein Mann bereit ist, sich beschneiden zu lassen, heißt das noch lange nicht, dass es auch tatsächlich zu dem Eingriff kommt. Auf der anderen Seite bedeutet ein mangelndes Interesse an einer Beschneidung ebensowenig, dass ein Mann lieber unbeschnitten bleiben möchte. Dies liegt an den zahlreichen Hürden, die zu überwinden sind, wenn man sich beschneiden lassen möchte. Dazu zählen die Angst vor Schmerzen oder Komplikationen, Schamgefühle, die mit der Operation und Heilung verbundenen Umstände und die Kosten des Eingriffs. Diese Hürden werden in den folgenden Abschnitten näher diskutiert. Es gibt gute Gründe anzunehmen, dass deutlich mehr Männer bereit wären, sich beschneiden zu lassen, wenn korrekte Informationen zu den genannten Themen und finanzielle Hilfen zur Beschneidung angeboten würden. Eine bessere Aufklärung von Eltern vor oder kurz nach der Geburt des Babys über die tatsächlichen Risiken könnte zu mehr Beschneidungen im Säuglingsalter und einer Verringerung späterer Beschneidungen mit all ihren Schwierigkeiten und Hürden beitragen. Hindernisse Schmerzen Dass nicht alle Männer bereit sind, sich beschneiden zu lassen - selbst wenn das Infektionsrisiko für Unbeschnittene hoch ist -, belegt deutlich, dass offenbar Hindernisse einer positiven Entscheidung im Wege stehen. Dies zeigt sich selbst in Regionen, in denen HIV stark verbreitet ist und männliche Beschneidungen zur Senkung der Infektionszahlen angeboten werden. In einem Review von 13 Akzeptanzstudien an heterosexuellen Männern in subsaharischen Ländern Afrikas erwies sich als größtes Hindernis für eine Beschneidung die Angst vor Schmerzen [101]. Weitere Vorbehalte waren die lange Heilungszeit ohne Sex und das Fehlen einer Tradition der Beschneidung [109, 111]. Im indischen Pune gaben 71% der Befragten den letztgenannten Grund an [110]. Unter MSM war die Angst vor Schmerzen in den USA bei 62% [95] und in China bei 47% Grund für die Ablehnung einer Beschneidung [96]. Eine Akzeptanzstudie unter afroamerikanischen Eltern ergab, dass 73% der Befragten eine Beschneidung trotz möglicher Schmerzen für das Kind (88%) für notwendig hielten [107]. In der Praxis sind die mit einer Vorhautbeschneidung verbundenen Schmerzen meist deutlich geringer als erwartet. Zudem ist vielen Männern in Entwicklungsländern offenbar nicht bekannt, dass Beschneidungen unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Aus den großen RCTs berichteten in Südafrika [56] nur 0,8% der 1568 Befragten von starkem Schmerz. In Uganda [120] berichteten 0,3% der 2326 HIV-negativen Männer und 0,2% der HIV-positiven Männer von starkem Schmerz. In Kenia berichteten 52% der 1334 befragten Männer von sehr geringen Schmerzen am 3. Tag nach der Operation und nur noch 11% am 8. Tag. Von diesen 11% gab keiner einen stärkeren Schmerz als "sehr gering" an [57]. In einer kleinen Versuchsreihe, bei dem der "Shang Ring" zur Beschneidung von 40 Männern eingesetzt wurde, erreichte der Schmerz eine durchschnittliche Stärke von 3,5 (Skala von 0 = kein Schmerz bis 10 = größtmöglicher Schmerz) [121]. Da durch eine Erektion während der Heilung eine große Spannung auf die Wunde ausgeübt wird, sind starke Schmerzen oftmals durch Erektionen ausgelöst. An dieser Stelle soll auch das Thema Schmerz bei Säuglingsbeschneidungen beleuchtet werden. Bei Vorhautbeschneidungen im Säuglingsalter können Schmerzen durch eine örtliche Betäubung sehr wirkungsvoll reduziert oder komplett verhindert werden [122]. Allerdings bleibt es schwierig, das Ausmaß der von Säuglingen empfundenen Schmerzen zu quantifizieren, was bei älteren Kindern oder erwachsenen Männern durch die Möglichkeit der Befragung deutlich einfacher ist. Dabei ist interessant, dass Neugeborene weniger Anzeichen von Schmerz zeigen als ältere Säuglinge [123]. Neugeborene, die auf natürlichem Wege zur Welt kamen, scheinen weniger Schmerzen zu spüren als per Kaiserschnitt geborene Kinder [124]. Es sei angemerkt, dass das generelle Schmerzempfinden und die Reaktion auf Schmerz im Erwachsenenalter weniger stark ausgeprägt sind, wenn die Betreffenden als Säuglinge früh störenden oder stressigen Stimuli ausgesetzt waren [125, 126]. Zwar gibt es möglicherweise eine Art Kurzzeitgedächtnis für Schmerzempfindungen [127], doch konnten bisher in keiner Studie Langzeiteffekte von Schmerzen im Säuglingsalter eindeutig belegt werden. Unabhängig von solchen überlegungen halten wir in jedem Alter eine wirkungsvolle Schmerzkontrolle während und nach einer Vorhautbeschneidung für unabdingbar. Obwohl die Schmerzen nach einer Beschneidung gering sind und niemanden von einer Beschneidung abhalten sollten, kann bei älteren Kindern und erwachsenen Männern die Angst vor Schmerzen ein großes Hindernis darstellen, sich beschneiden zu lassen. Kosten Akzeptanzstudien zeigen, dass die Kosten häufig ein Hindernis für Beschneidungen im Erwachsenenalter [101] darstellen, wenngleich die Bereitschaft zur Beschneidung höher ist, wenn die Kosten von anderen getragen werden. Eine unwissenschaftliche (aber erfolgreiche) Kampagne von Beschneidungsgegnern, durch die letztendlich in 18 US-Bundesstaaten die Kostenübernahme von Beschneidungen durch den Kostenträger Medicaid eingestellt wurde, war dabei wenig hilfreich, die Kostenhürde insbesondere für arme Familien zu überwinden. Medicaid ist ein öffentliches Versicherungsprogramm, das im Juni 2010 etwa 50,3 Millionen Menschen versicherte, also ungefähr 1 von 6 Amerikanern [128-130]. Seitdem werden dort in öffentlichen Krankenhäusern keine elektiven Beschneidungen mehr durchgeführt. Während dadurch die direkten Kosten für das Gesundheitssystem möglicherweise gesenkt werden, ist langfristig von einem Anstieg der Kosten für die Behandlung von typischen Gesundheitsstörungen bei Unbeschnittenen auszugehen [131, 132]. Die Kosten einer Beschneidung im Neugeborenenalter liegen deutlich geringer als im späteren Lebensalter [98]. Die geschätzten Kosten einer Beschneidung in den USA betragen zwischen 165 US$ [131] und 257 US$ [133] in der Säuglingszeit, verglichen mit etwa 1800-2000 US$ [131, 134] für eine Beschneidung im Jugend- oder Erwachsenenalter. Selbst wenn ein Jugendlicher oder ein erwachsener Mann sich beschneiden lassen möchte, können somit die Kosten eine große Hürde darstellen, wobei sich die Kosten einer Beschneidung durch die Wahl einer Lokalanästhesie gegenüber einer Vollnarkose deutlich senken lassen. In Entwicklungsländern liegen die Kosten einer Beschneidung bei etwa 59 US$ für Erwachsene oder Jugendliche und bei 15 US$ für Neugeborene [11]. Obwohl die Kosten einer Beschneidung in Industrieländern absolut gesehen höher sind als in Entwicklungsländern, liegen die Kosten im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) pro Kopf [135] in ähnlichen Größenordnungen: 0,4% bis 1,4% des BIP pro Kopf bei einer Beschneidung von Neugeborenen und 4,2% bis 5,4% des BIP pro Kopf bei einer Beschneidung von Jugendlichen oder Erwachsenen. Gesundheitliche Maßnahmen gelten bis zu einer Schwelle von 1% des BIP pro Kopf als sehr kostengünstig [136]. Daher stellen die Kosten einer männlichen Beschneidung im Erwachsenenalter eine bedeutende Größenordnung dar. Erschwerend kommt hinzu, dass junge Männer typischerweisen über nur geringe Einkommen verfügen. Wegen der großen Armut in Entwicklungsländern ist dort für den Großteil der Bevölkerung jede zusätzliche Ausgabe untragbar. Weil die männliche Beschneidung vor einer Vielzahl von Krankheitsbildern und Infektionen schützt, sollte in Regionen mit hoher Verbreitung von HIV und niedriger Beschneidungsquote die Erhöhung von Beschneidungen bei erwachsenen Männern das prioritäre Gesundheitsziel darstellen und die Erhöhung von Säuglingsbeschneidungen ein wichtiges sekundäres Gesundheitsziel. In Bevölkerungen mit niedriger Verbreitung von HIV und niedrigen Beschneidungszahlen dagegen sollte eine Erhöhung der Beschneidungszahlen von Säuglingen das prioritäre Gesundheitsziel darstellen. Kosteneffektivität In einer Kosten-Nutzen-Analyse in den USA wurde für eine Reihe von Gesundheitsproblemen festgestellt, dass "ein Großteil der Kosten einer Beschneidung an Neugeborenen langfristig wieder eingespart werden, weil die typischen Gesundheitsprobleme bei Unbeschnittenen und (bei 9,6% der Männer) die Notwendigkeit einer medizinisch notwendigen Beschneidung im späteren Lebensalter vermieden werden" [131]. Diese Analyse wurde als sehr konservativ kritisiert [132], unterschätzt also vermutlich die wahre Kosteneffektivität der Säuglingsbeschneidung. Hinsichtlich der Senkung von HIV-Infektionen haben Modellrechnungen in Regionen mit hoher HIV-Verbreitung, wie die subsaharischen Länder Afrikas, gezeigt, dass Beschneidungen bei Erwachsenen sehr kosteneffektiv wären [137, 138]. Auch für Beschneidungen im Neugeborenenalter wurde errechnet, dass sie zu enormen Kosteneinsparungen in Regionen mit hoher HIV-Verbreitung führen [11]. Die eingesparten Nettokosten pro verhinderter HIV-Infektion betrugen in Ruanda 3932 US$ bei Beschneidung im Jugendalter und 4949 US$ bei Beschneidung im Erwachsenenalter [11]. Reviews von 21 [139] bzw. 5 [140] Kosteneffektivitätsstudien zeigten, dass die Beschneidung im Erwachsenenalter sehr kosteneffektiv ist - die eingesparten Kosten pro verhinderter HIV-Infektion belaufen sich auf 174 US$ bis 2808 US$ [140]. Die Kosteneffektivität der männlichen Beschneidung war besonders hoch bei Berücksichtigung der Kosten einer HIV-Behandlung, die bei geschätzten 2,3 Milliarden US$ über 20 Jahre liegen [141]. Für Regionen mit einer niedrigeren HIV-Verbreitung wurde bislang davon ausgegangen, dass männliche Beschneidungen eine Geldverschwendung seien, da nur geringe Effekte auf die HIV-Verbreitung zu erwarten wären [142-144]. Dies ist möglicherweise zu revidieren, seit jüngste Modellrechnungen des CDC ergeben haben, dass die Beschneidung von Säuglingen Einsparungseffekte bezüglich zukünftig notwendiger HIV-Präventionsmaßnahmen bei schwarzen und lateinamerikanischen Männern in den USA haben könnten. Diese Effekte sind in der weißen Mehrheitsbevölkerung der USA nicht zu erwarten, weil dort der Anteil beschnittener Männer hoch und die HIV-Verbreitung gering ist [133]. Kosmetisches Ergebnis Bei einer Beschneidung im Säuglingsalter sorgt die Fähigkeit des inneren und äußeren Vorhautblatts, mit den Schnittflächen aneinander zu haften, dafür, dass Nähte nur selten gesetzt werden müssen und dass die entstehende Narbe praktisch unsichtbar ist [98]. Andere Charakteristika sind die schnellere Heilungszeit in dieser Lebensphase, wozu altersspezifische Besonderheiten von Entzündungsreaktionen beitragen, die die Narbenausbildung positiv beeinflussen [145]. In Studien zur Vorhautbeschneidung bei Erwachsenen waren sowohl die frisch beschnittenen Männer als auch ihre Partner/innen mit dem neue Aussehen des Penis mehrheitlich zufriedener als mit dem Aussehen vorher [146, 147]. Bei MSM befürchteten laut einer chinesischen Studie nur 2,5% ein schlechtes kosmetisches Ergebnis [96]. Obwohl eine fachgerecht durchgeführte Vorhautbeschneidung nur selten zu einer dauerhaften Entstellung durch Vernarbung führt, kann die Angst vor einem schlechten kosmetischen Ergebnis eine große Hürde darstellen, sich beschneiden zu lassen. Beispielsweise stellte sich in einer Studie an MSM in den südamerikanischen Anden die Angst vor kosmetisch unvorteilhaften Narben als das größte Hindernis bei der Akzeptanz von Beschneidungen heraus [148]. Sexuelle Funktionsfähigkeit und Aktivität Inwieweit sich eine Beschneidung im Säuglingsalter auf die spätere sexuelle Funktionsfähigkeit auswirkt, kann nicht direkt untersucht werden. Rückschlüsse sind jedoch aus Studien an Männern möglich, die als Erwachsene beschnitten wurden. Zahlreiche Studien zeigen, dass die männliche Beschneidung sich nicht nachteilig auf die sexuelle Funktionsfähigkeit auswirkt [147, 149-152]. Dieses Ergebnis wird von den Daten der groß angelegten RCTs in subsaharischen Ländern Afrikas mit mehr als 10.000 Teilnehmer gestützt [45, 153]. Eine türkische Studie konnte zeigen, dass bei Männern zwischen 22 und 44 Jahren keinen Zusammenhang zwischen der sexuellen Funktionsfähigkeit und dem Zeitpunkt ihrer Beschneidung im Kindesalter bestand [154]. Da in der Türkei alle Männer -meist seit ihrer Kindheit - beschnitten sind, gab es in dieser Studie jedoch keine unbeschnittene Kontrollgruppe. Von den sieben untersuchten Dimensionen sexueller Funktionsfähigkeit (Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs, Kommunikation, Grad der Befriedigung, Vermeidung, Empfindlichkeit, Ejakulations- und Erektionsfunktion) gab es nur einen Unterschied: Männer, die im Alter zwischen 0-2 Jahren beschnitten worden waren, wiesen eine geringere Tendenz zur Sexvermeidung auf als die Männer, die im Alter von 3-5 oder 6-12 Jahren beschnitten worden waren [154]. In Industrieländern erfolgen die meisten späten Beschneidungen zwecks Behandlung von Gesundheitsproblemen, was den beobachteten Zusammenhang zumindest teilweise erklären könnte. Spät beschnittene Männer gaben seltener als im Säuglingsalter Beschnittene an, insertiven Analverkehr zu praktizieren. Hierfür könnten psychologische Effekte verantwortlich sein, wenn den Männern eine Beschneidung aus medizinischen Gründen möglicherweise als besonders schmerzhaft in Erinnerung blieb, sei es durch schmerzhafte Probleme vor der Beschneidung oder durch operationsbedingte Schmerzen nach der Beschneidung. In einer großen dänischen Studie mit einem relativ geringen Anteil (meist aus medizinischen Gründen) beschnittener Teilnehmer wurden keine Unterschiede in den zahlreichen untersuchten Dimensionen sexueller Funktionsfähigkeit festgestellt, abgesehen von einem statistisch fraglichen [156] Unterschied bei einer Untergruppe von 10 beschnittenen Männern bzgl. der Fähigkeit, während des Geschlechtsverkehrs einen Orgasmus zu erreichen [157]. Wenn eine Beschneidung bis nach dem Beginn sexueller Aktivität hinausgeschoben wird, müssen auch die Auswirkungen der postoperativen Abstinenzphase berücksichtigt werden. Eine Analyse der Daten von drei RCTs zeigte, dass relativ wenige Männer in den ersten 42 Tagen nach der Beschneidung Geschlechtsverkehr hatten [158]. Es wurde von den Autoren gefolgert, dass diese Phase vollständiger Abstinenz ohne Geschlechtsverkehr und Masturbation oftmals "entmutigend ist und vor einer Beschneidung eher abschreckt" [159]. In Kenia erwies sich die empfohlene postoperative Abstinenzphase als ein signifikantes Hindernis bei der Bereitschaft von Männern, sich beschneiden zu lassen [111]. Dieses Problem kann bei Beschneidungen im Säuglingsalter - oder zu jeder anderen Zeit vor Einsetzen der Pubertät -gänzlich vermieden werden. Sexuelles Erleben Es gibt eine ganze Reihe von Annahmen über den Effekt einer männlichen Beschneidung auf das sexuelle Erleben und die Funktionsfähigkeit. Ein umfassender Review von Akzeptanzstudien aus subsaharischen Ländern Afrikas ergab, dass beschneidungsbereite Männer der überzeugung waren, dass die Beschneidungen ihr sexuelles Erleben nicht beeinträchtigen würde [101]. Diese Ergebnisse bestätigten sich auch in späteren Befragungen, wobei viele Männer sogar davon ausgingen, dass eine Beschneidung ihre sexuelle Leistungsfähigkeit und Befriedigung sogar steigern würde [111]. Dagegen erwies sich die Erwartung, eine Beschneidung würde ihr sexuelles Erleben beeinträchtigen, bei 46% der befragten Männer in der Dominikanischen Republik als Hauptgrund, sich nicht beschneiden zu lassen[102]. Dasselbe traf auf 14% der befragten Männer einer indischen Studie [110] und 5,3% in einer chinesischen Befragungsstudie [96] zu. In letztgenannter Studie gingen etwa dreimal so viele Männer davon aus, dass eine Beschneidung ihr sexuelles Erleben sogar eher steigern als schmälern würde [96]. In einer US-amerikanischen Studie gaben 18% der befragten Männer an, dass sie über Beschneidung nachdenken würden, weil so ihr sexuelles Erleben noch intensiviert werden könnte [95]. Nach einer anderen US-Studie waren 35% der befragten afroamerikanischen Eltern überzeugt, dass eine Beschneidung das sexuelle Erleben steigert, auch wenn dieses kein signifikanter Faktor bei der Entscheidung über die Beschneidung ihrer Söhne war [107]. ängste und Befürchtungen von Einbußen des sexuellen Erlebens durch eine Vorhautbeschneidung scheinen weit verbreitet zu sein. Das stellt besonders in Entwicklungsländern mit einer großen Verbreitung von Internet-Zugängen ein Problem dar, weil dieses Medium von Anti-Beschneidungs-Webseiten dominiert wird. Auf diesen Seiten werden oft falsche Behauptungen darüber verbreitet, dass eine männliche Beschneidung das sexuelle Erleben angeblich dauerhaft verringere. Dieses Ergebnis zeigte eine systematische Auswertung von 73 Internetseiten, die sich mit dem Thema Beschneidung befassen [160]. Die Behauptung, eine Vorhautbeschneidung führe zu Einbußen beim sexuellen Erleben, wird durch die wissenschaftliche Evidenz in keiner Weise gestützt. Insbesondere die Studien von hoher wissenschaftlicher Qualität (im Sinne von Fallzahl, methodischer Stringenz, statistischer Komplexität der Auswertung und Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse) haben keinerlei nachteilige Effekt einer Beschneidung auf die Empfindsamkeit des Penis [151, 161-163], die Empfindungen bei Erregung [164], die sexuelle Befriedigung [146, 151], den vorzeitigen Samenerguss [165], die Zeit bis zum Samenerguss beim Geschlechtsverkehr [166, 167] oder die Erregbarkeit [147, 149-152] belegen können. Zwei RCTs ergaben, dass die männliche Beschneidung keinen negativen Effekt auf die sexuelle Funktionsfähigkeit, die Empfindsamkeit oder die Befriedigung hat [45, 153]. Eine dieser Studien konnte sogar zeigen, dass das sexuelle Erleben der meisten Männer nach einer Beschneidung erhöht war [45]. Einige Studien gaben Hinweise darauf, dass eine Vorhautbeschneidung die Wahrscheinlichkeit für vorzeitigen Samenerguss senkt [168, 169]. In verschiedenen Studien zählten das sexuelle Erleben und die Vorlieben des Partners ebenfalls zu den Gründen, sich beschneiden zu lassen [101]. Eine Studie unter chinesischen MSMs zeigte, dass 15% der Männer davon ausgingen, eine Beschneidung würde das sexuelle Erleben des Partners steigern, 4% erwarteten das Gegenteil und 68% hatten dazu keine Meinung [96]. In subsaharischen Ländern Afrikas bevorzugten 69% der Frauen (Spannbreite 47-79%) einen beschnittenen Partner wegen des ästhetischen Aussehens des Penis [101]. Dies zeigte sich ebenfalls in verschiedenen Studien aus Industrieländern [170,171]. überzeugende Studien an weiblichen Partnern von erwachsenen Beschneidungspatienten konnten keinen nachteiligen Effekt auf das sexuelle Erleben nachweisen. Beispielsweise ergab ein RCT mit 455 Frauen in Uganda bei 57% keine Veränderung oder sogar eine Verbesserung (in 40%) der sexuellen Befriedigung nach der Beschneidung des männlichen Partners [172], und eine mexikanische Studie zeigte ebenfalls keine Veränderungen bei der sexuellen Befriedigung, beim Verlangen, bei Schmerzen beim Eindringen oder beim Orgasmus [173]. Eine Studie an MSM in Sydney erbrachte keine Unterschiede zwischen beschnittenen und unbeschnittenen Männern beim Ausüben von insertivem oder rezeptivem Analverkehr, bei Problemen mit Kondomen oder bei sexuellen Problemen wie Libidoverlust [155]. Laut einer Befragung unter US-amerikanischen Frauen bevorzugen beim Oralverkehr 82% einen beschnittenen Penis und nur 2% einen unbeschnittenen Penis [170]. Dass eine Vorhautbeschneidung die Empfindungen und das sexuelle Erleben von Männern nicht verringert - sondern für viele sogar eher steigert - sollte Männern Mut machen, sich beschneiden zu lassen [174]. Es sollte auch Eltern zur Beschneidung ihrer Söhne ermutigen. Psychologische Auswirkungen Inwieweit eine Vorhautbeschneidung möglicherweise psychische Auswirkungen haben kann, ist bislang nur in wenigen Studien überzeugend untersucht worden. Eine Studie an kalifornischen Jugendlichen ergab, dass beschnittene Jungen - größtenteils bereits als Neugeborene beschnitten - mit ihrem Penis zufriedener waren als unbeschnittene [175]. Eine Studie in Schweden, wo die männliche Beschneidung eher unüblich ist, zeigte bei den in der Kindheit beschnittenen Jungen keine psychologischen Auffälligkeiten, allerdings bei 7% ein erhöhtes Schamempfinden in Gruppenumkleiden [176]. Eine Akzeptanzstudie in der Provinz von Sichuan in China ergab, dass 53% der befragten Männer besorgt waren, ein beschnittener Penis wäre "zu empfindlich und peinlich" [114]. Außerdem wurde befürchtet, nach der Beschneidung verspottet zu werden. In Indien, wo die Vorhautbeschneidung ein Kennzeichen für eine bestimmte, wenig verbreitete Religionszugehörigkeit ist, waren 41% der befragten hinduistischen Männer besorgt, dass eine Beschneidung kein Teil ihrer Kultur sei, und 30% hatten Angst vor Stigmatisierung und Ablehnung [110]. Die männliche Beschneidung hat historisch-bedingte Implikationen in Indien, wo muslimische Männer während der fundamentalistischen, anti-muslimischen Pogrome 2002 und danach wegen ihres beschnittenen Penis Ziel von Gewalt wurden [177]. Die Studiendaten ergaben, dass männliche Beschneidungen in Indien eher bei Patienten von STI-Kliniken Akzeptanz finden [178]. Psychologische Effekte sind die wahrscheinlichste Erklärung für Studienergebnisse bei MSM, die nach einer meist medizinisch notwendigen Beschneidung jenseits des Säuglingsalters weniger oft insertiven Analverkehr ausüben [155]. Wie schon an anderer Stelle dargelegt, sind hier wahrscheinlich bewusste Erinnerungen an frühere schmerzhafte Probleme oder postoperative Schmerzen ausschlaggebend. Von mancher Seite wurden Bedenken geäußert, dass Männer nach einer Beschneidung wegen des geringeren STI-übertragungsrisikos weniger häufig Kondome benutzen oder die Zahl ihrer Sexpartner erhöhen könnten. Allerdings ergaben die meisten Nachbefragungen keinerlei Hinweise auf eine derartige Risiko-Kompensierung [179, 180]. Bei einer Beschneidung im Neugeborenenalter ist ein derartiges Verhalten extrem unwahrscheinlich, weil es später für die beschnittenen Männer keinen wahrnehmbaren Unterschied zwischen vorher und hinterher gibt, ganz im Gegensatz zu Männern, die erst nach Aufnahme sexueller Aktivitäten beschnitten werden [181]. All diese psychologischen Probleme würden nicht bestehen, wenn die Vorhautbeschneidung allgemein verbreitet wäre. Und die meisten ängste vor einer Beschneidung könnten bei routinemäßiger Beschneidung im Säuglingsalter vermieden werden. Fehlzeiten am Arbeitsplatz oder der Schule Anders als im Säuglings- oder Kleinkindalter verursacht eine Beschneidung im Schulalter oder späteren Erwerbsleben Fehlzeiten, auch wenn die benötigte Zeit normalerweise kurz ist. In einer Studie an Männern, die mit dem Shang-Ring beschnitten wurden, lagen die postoperativen Fehlzeiten bei durchschnittlich 1,1 Tagen; 80% waren am 2. Tag nach der Beschneidung wieder am Arbeitsplatz, und nur 20% fehlten länger als 2 Tage. In der Woche nach Einsetzen des Beschneidungsrings kam es nur zu geringen Beschwerden oder kurzzeitigen Unterbrechungen normaler Aktivitäten [121]. 18% der an der Studie teilnehmenden Männer berichteten von Arbeitsunterbrechungen in der Zeit, bevor der Ring abgefallen war, und 30% konnten innerhalb von 7 Tagen ihre normale Freizeitbeschäftigung nicht wieder aufnehmen. In einem groß angelegten RCT in Kenia benötigten nur 4% der Männer mehr als 3 Tage, bevor sie wieder ihre normalen Aktivitäten aufnehmen konnten [57]. Eine Studie über männliche Beschneidung im Kindesalter ergab eine mediane Zeit von 5 Tagen bis zur Wiederaufnahme normaler Aktivitäten und etwa 7 Tage bis zur Rückkehr in die Schule [182]. Dieses könnte damit zusammenhängen, dass Kinder generell aktiver sind als Erwachsene, was die Verletzungsmöglichkeiten erhöht und die Heilungsphase verlängert. Ethische überlegungen Die männliche Beschneidung ist in keinem Teil der Welt gesetzeswidrig. Einigen Autoren äußerten jedoch Bedenken hinsichtlich der ethischen Implikationen der Beschneidung von Jungen, die zu jung für eine eigene Einwilligung sind [19, 20]. Als Hauptargument dieser "Autonomie-Debatte" wird vorgebracht, dass eine Vorhautbeschneidung unbedingt solange hinausgeschoben werden müsse, bis der Einzelne darüber selbst entscheiden könne. Von anderer Seite dagegen wurde betont, dass auch andere mit Nutzen und Risiken verbundene Eingriffe (wie etwa Schutzimpfungen) in einem Alter durchgeführt werden, in dem Kinder noch nicht einwilligungsfähig sind [183-185]. Die Autoren einer bio-ethischen Analyse kamen zu dem Schluss, dass die männliche Beschneidung im Ermessensspielraum der Eltern liegt [184]. Andere Bioethiker argumentieren, dass die männliche Beschneidung sogar ethisch geboten sei, weil andernfalls vermeidbare Risiken für die Gesundheit oder gar einen frühen Tod in Kauf genommen würden [17]. Unter diesem Aspekt sei die männliche Beschneidung eine durchaus gerechtfertigte Public-Health-Maßnahme [185]. Angesichts des hohen absoluten Risikos für Infektionen und andere Gesundheitsstörungen bei unbeschnittenen Männern und ihren Partnerinnen bzw. Partnern (siehe Tabelle 1) gibt es nur wenige Bevölkerungen auf der Welt, die nicht vom Nutzen der Vorhautbeschneidung profitieren würden. |
